华某某，男，66岁。年5月8日初诊。
主诉：耳鸣20余年。
病史：患者于20余年前无明显诱因出现双耳耳鸣，其声如蝉，嗡嗡然响而不甚，医院经扩张血管、改善微循环、营养神经等方法治疗，症状稍有缓解，但时有反复，今日前来求诊。辰下：双耳鸣如蝉，时作时止，身困，畏寒，腰膝痠软，眼干，舌淡苔白，脉沉。
处方：肾气丸加减。
熟地9g山药9g山萸12g
茯苓9g泽泻9g丹皮9g
炮附子9g(先煎)桂枝9g黄芪20g
枸杞12g石斛12g葛根20g
谷麦芽各12g
七剂，水煎服，日一剂，早晚饭后四十分钟温服。
二诊（.5.15）：患者诉药后眼干缓解，但仍有耳鸣，身困，畏寒，腰痠。予前方去茯苓、泽泻、丹皮、石斛、枸杞，加磁石20g、菖蒲9g、牡蛎30g，黄芪改30g。续服14剂，煎服法同前。
三诊（.5.29）：药后耳鸣减轻，畏寒、腰痠减轻，但伴有外阴湿疹，舌脉如前。
处方：肾气丸合三妙丸加减
熟地9g山药12g山萸12g
炮附子9g(先煎)桂枝9g菟丝子15g
土茯苓20g白鲜皮20g苍术12g
黄柏20g川牛膝12g石斛12g
谷麦芽各12g
十四剂，水煎服，日一剂，早晚饭后四十分钟温服。
药后湿疹消失，耳鸣明显好转。继续坚持守方加减调治4月余，诸症悉除，病得痊愈。
按语：耳鸣是指因外邪侵表或脏腑实火上炎孔窍，或瘀血闭阻、痰浊蒙蔽耳府，或脏腑虚损、清窍失养所致的以耳内响鸣为主要临床表现的耳病。《医林绳墨》云：“耳属足少阴肾经，肾之窍也。肾气充实则耳聪，肾气虚败则耳聋，肾气不足则耳鸣。”《景岳全书》曰：“肾气充足，则耳目聪明，若多劳伤血气，精脱肾惫，必致聋聩。”指出耳鸣的发生与过劳伤肾或年老肾亏，肾气不足，耳窍失养关系密切。本案患者年已知天命，肾精不足，不能上充清窍濡养耳目，故见耳鸣如蝉、眼干；肾精不养腰府，精亏骨失充养，故见腰膝痠软；肾居下焦，命门火衰，肾阳失于温煦，故见畏寒；阳虚温煦功能减弱，不能振奋精神，加之肾气不足，故见身困；舌淡苔白脉沉，亦是一派肾虚之候。故吾师治以肾气丸加减，温补肾气，温煦肾阳。
方中熟地滋培阴血于下，《本草经疏》谓：“干地黄乃补肾家之要药，益阴血之上品。”山萸肉涩肝肾之精，山药补脾胃之气，三药合用肝脾肾三阴并治。丹皮散不归经之血，茯苓守五脏之气，泽泻通膀胱之浊，此补中有泻，滋而不腻，补而不滞。桂枝、附子温补命门真火，鼓舞肾气，取“少火生气”之意，正如柯琴所谓“此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也”。然吾师桂枝、附子用至9克，亦取温肾阳之功。李东垣认为“胃气一虚，耳目口鼻，皆为之病”，脾气升清，可助耳清灵，故以黄芪健脾益气升阳，合山药、茯苓共运脾机，谷麦芽顾护胃气，脾胃健运则化生水谷之精微能滋养濡润先天之本，即“后天济先天”。枸杞养肝滋肾明目，石斛滋阴降火生津，共治肾阴亏虚之目涩。葛根能升脾胃清阳之气，又能舒筋解肌缓诸痹，合黄芪通络活血治肾虚夹瘀之腰膝痠软。
二诊患者眼干之症缓解，知药已中的，肾阴渐复，故去茯苓、泽泻、丹皮之“三泻”和石斛、枸杞，加强温补阳气之功；并加磁石重镇聪耳，菖蒲开窍化痰，取耳聋左慈丸之意治肾精亏虚之耳鸣；牡蛎软坚散结，化瘀通络，合黄芪、葛根补气通络止痹；黄芪改30g大补元气止身困。三诊耳鸣、腰痠、畏寒均已减轻，复添外阴湿疹，故予黄柏、川牛膝、苍术之三妙丸清热燥湿，土茯苓解毒利湿，白鲜皮祛风止痒，多管齐下以治标；加菟丝子补肾阳益肾精，重视肾为本调治之。如此坚持守方加减治疗4月余，诸症皆瘥，耳鸣未再复作，患者甚是感激。
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