欧洲临床微生物学和传染病学会（ESCMID）制定了新版细菌性脑膜炎诊治指南，该新版指南于近期发表在ClinicalMicrobiologyandInfection杂志上。
1.特定人群患社区获得性细菌性脑膜炎的感染病原体有何特点？
新生儿脑膜炎感染最常见的病原体是无乳链球菌和大肠埃希菌（证据级别：2）。
儿童脑膜炎感染最常见的病原体是脑膜炎奈瑟菌和肺炎链球菌（证据级别：2）。
成人脑膜炎感染最常见的病原体是肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌，另一种成人重要致病菌是李斯特菌（证据级别：2）。
2.社区获得性细菌性脑膜炎的临床特点及诊断准确性如何？
新生儿细菌性脑膜炎通常症状呈非特异性（证据级别：2）。
儿童细菌性脑膜炎患者最常见的临床特征是发热、头痛、颈项强直和呕吐，临床发病体征无特异性（证据级别：2）。
由于患儿可只表现出非特异性症状，也可能并无显著临床体征，因此对于疑似细菌性脑膜炎的所有患儿，ESCMID强烈推荐进行脑脊液检查，除非存在腰穿禁忌证（推荐等级：A）。
成人细菌性脑膜炎患者最常见的临床特征是发热、头痛、颈项强直和精神状态改变，而这些特征性症状体征也可能并不出现（证据级别：2）。
Kernig征和Brudzinski征的敏感性较低而假阳性率较高，因此，不能依靠特殊体征做出细菌性脑膜炎的诊断（证据级别：2）。
由于成人患者经典体征可能并不出现，因此，不应当仅因为缺乏经典发病体征而除外细菌性脑膜炎的诊断（推荐等级：A）。
3.细菌性和病毒性脑膜炎在诊断流程的准确性方面有何不同？
对于一个独立队列，没有一种现有诊断流程的敏感性是可以达到%的，提示按现有流程进行细菌性脑膜炎的诊断时，有可能出现漏诊的情况（证据级别：2）。
依据流程进行诊断有助于指导急性细菌性脑膜炎疑似病例的管理，但当考虑是否启动经验性抗菌药物治疗及辅助治疗时，临床判断仍是关键（推荐等级：C）。
对于新生儿脑膜炎患者，脑脊液中白细胞计数、葡萄糖和总蛋白水平常在正常范围内或仅轻度升高（证据级别：2）。
研究显示，在成人和儿童细菌性脑膜炎患者中，≥90%的患者可出现典型的脑脊液检查特征（蛋白水平偏高、葡萄糖水平降低、脑脊液细胞增多），也可出现脑脊液检查完全正常的情况，但极为少见（证据级别：2）。
脑脊液乳酸水平在鉴别诊断细菌性脑膜炎和无菌性脑膜炎时，具有良好的敏感性和特异性。对于之前接受过抗菌药物治疗者，或患有其他中枢神经系统疾病者，脑脊液乳酸水平的诊断参考价值有限（证据级别：2）。
根据细菌性脑膜炎的界定标准，进行脑脊液培养时，60%～90%的培养结果可呈阳性。而之前接受过抗菌药物治疗者，脑脊液培养检出率会降低10%～20%（证据级别：2）。
脑脊液革兰染色具有良好的诊断特异性，而敏感性不一，视所感染病原体而定。如果患者在进行腰穿以前接受过抗菌药物治疗，那么检出率会稍有降低（证据级别：2）。
对于脑脊液培养和革兰染色结果均为阴性的患者，采用PCR法对于明确病原体具有额外价值（证据级别：2）。
乳胶凝集试验对于诊断细菌性脑膜炎几乎没有多大帮助（证据级别：2）。
目前尚不清楚免疫层析抗原检测对于诊断细菌性脑膜炎存在多大帮助（证据级别：2）。
在脑膜炎儿童患者中，血液C反应蛋白和降钙素原水平升高提示细菌感染，但不能依靠这些检查结果就确诊细菌性脑膜炎（证据级别：2）。
在成人和儿童细菌性脑膜炎患者中，血培养有助于分离致病微生物。如果患者之前接受过抗菌药物治疗，那么血培养的检出率会有所下降（证据级别：2）。
对于疑似细菌性脑膜炎的患者，强烈建议检查脑脊液白细胞计数、蛋白和葡萄糖水平，并进行脑脊液培养和革兰染色（推荐等级：A）。
对于脑脊液培养阴性的患者，可通过PCR法检出致病微生物，也可能通过免疫层析抗原检测法发现致病微生物（推荐等级：A）。
对于疑似细菌性脑膜炎的患者，强烈建议在第一次抗菌药物给药以前进行血培养（推荐等级：A）。
4.如果要延迟腰穿，能否开始治疗呢？
疑似细菌性脑膜炎的患者与正常人相比，在腰穿以后发生脑疝的风险增加（证据级别：2）。
占位性病变患者腰穿后发生脑疝的风险偏高，可通过临床特征识别占位性病变高危患者（证据级别：3）。
延误抗菌药物治疗会导致发生不良结局，因此应当避免延误治疗（证据级别：2）。
对于下列患者，强烈建议在腰穿以前进行脑成像检查（推荐等级：A）：
（1）局灶性神经功能缺损（不包括颅神经麻痹）；
（2）新发癫痫；
（3）精神状态发生严重改变（Glasgow昏迷评分＜10分）；
（4）严重的免疫功能低下状态。
对于缺乏上述特征者，不建议在腰穿之前进行脑成像检查。
强烈建议急性细菌性脑膜炎患者尽早开始抗菌药物治疗，启动抗菌药物治疗前的时间不应超过1小时，无论因何故延迟腰穿，如颅脑CT，都必须在临床怀疑该诊断时立即开始经验性治疗，即使尚未明确诊断（推荐等级：A）。
5.在明确病原体或培养阴性以后，开始经验性治疗时，如何确定抗菌药物治疗的理想药物类型、给药方法及治疗时间？
细菌性脑膜炎患者抗菌药物经验性治疗是基于专家意见而定的，随人口统计学/流行病学因素（年龄和抗菌药物敏感性下降比例）不同而异（证据级别：3）。
治疗细菌性脑膜炎患者具体抗菌药物用药应依据抗微生物药敏试验而定（证据级别：3）。
目前尚没有充分证据支持欧洲医疗结构中细菌性脑膜炎儿童和成人患者采用抗菌药物短疗程治疗（证据级别：2）。
目前尚无证据表明抗菌药物连续给药或推注给药当中，哪种方式在治疗细菌性脑膜炎患者时效果更佳（证据级别：1）。
建议根据患者年龄和当地耐药率（见表1），决定细菌性脑膜炎的经验性治疗方法（推荐等级：A）。
表1社区获得性细菌性脑膜炎住院抗菌药物经验性治疗
建议根据患者抗生素药敏试验（见表2），决定细菌性脑膜炎的具体治疗方法（推荐等级：A）。
表2社区获得性细菌性脑膜炎住院抗生素具体治疗
对于细菌培养未检出病原体的细菌性脑膜炎患者，推荐依据经验性治疗方案进行治疗，疗程最短持续2周（推荐等级：A）。
委员会不推荐儿童和成人细菌性脑膜炎患者接受短疗程抗菌药物治疗（推荐等级：D）。
由于缺乏证据，委员会不推荐对细菌性脑膜炎患者给予连续或推注抗菌药物给药（推荐等级：C）。
6.地塞米松是否可改善成人和儿童细菌性脑膜炎患者的死亡、耳聋等不良结局？
皮质类固醇类药物可显著减少耳聋和神经后遗症的发生，但并不降低总体死亡率。有数据支持在医疗保健水平较高的国家，对于除外新生儿的细菌性脑膜炎患者，采用皮质类固醇进行治疗。而在低收入国家开展的研究显示，辅助使用皮质类固醇并未发现能产生有利作用。目前，不推荐新生儿使用地塞米松（证据级别：1）。
在缺乏科学证据的情况下，委员会达成共识认为，当已经开始抗菌药物治疗时，在开始抗菌药物治疗后4小时，仍可启用地塞米松辅助治疗（证据级别：3）。
在缺乏科学证据的情况下，指南制定委员会结论认为，如果发现患者没有发生细菌性脑膜炎，或者如果引起脑膜炎的菌种是除流感嗜血杆菌或肺炎链球菌以外的其他细菌，应当停止使用地塞米松，尽管一些专家建议无论感染何种病原菌，都应当给予激素辅助治疗（证据级别：3）。
强烈推荐在高收入国家医疗体制内，对急性细菌性脑膜炎的所有成人患者（10mgqid×4d）和儿童患者（0.15mg/kgqid×4d）进行地塞米松经验性治疗（推荐等级：A）。
强烈推荐在抗菌药物首剂治疗时即开始给予地塞米松治疗（推荐等级：A）。
如果已开始静脉给予抗菌药物治疗，在静脉抗菌药物首剂给药以后4小时，仍可给予地塞米松（推荐等级：C）。
如果发现患者没有发生细菌性脑膜炎，或者如果引起脑膜炎的菌种是除流感嗜血杆菌或肺炎链球菌以外的其他细菌，推荐停止使用地塞米松，尽管一些专家则建议无论感染何种病原菌，都应当继续给予激素辅助治疗（推荐等级：B）。
7.是否甘油、甘露醇、对乙酰氨基酚/扑热息痛、降低体温、抗癫痫药或高渗盐水可改善成人和儿童细菌性脑膜炎患者的死亡、耳聋等不良结局？
现有数据不支持成人细菌性脑膜炎患者采用甘油。虽然儿童患者采用甘油可能存在有利作用，但由于尚未获得有说服力的证据，因此不对儿童患者做出这种推荐（证据级别：1）。
低温治疗会导致细菌性脑膜炎患者死亡率更高（证据级别：1）。
细菌性脑膜炎患者使用扑热息痛（对乙酰氨基酚）并不能改善结局（证据级别：1）。
对于常规使用甘露醇、抗癫痫药及高渗盐水用于治疗细菌性脑膜炎患者，仍需进一步评估再得出最终结论及做出推荐（证据级别：3）。
对于采用颅内压/脑灌注压监测与治疗，仍需进一步评估再得出最终结论及做出推荐（证据级别：2）。
不推荐常规使用甘露醇、对乙酰氨基酚、抗癫痫药或高渗盐水进行辅助治疗。细菌性脑膜炎禁忌使用低温处理和甘油（推荐等级：D）。
虽然对选择性患者进行颅内压/脑灌注压监测与治疗可以挽救生命，但是由于尚缺乏有力证据且可能发生危害，故不能推荐常规采用上述措施进行患者管理（推荐等级：C）。
不推荐采用免疫球蛋白、肝素和活化的蛋白C进行辅助治疗（推荐等级：D）。
8.家庭接触者接受预防性治疗是否能减少病原菌携带或继发病例？
流行性脑脊髓膜炎患者的家庭接触者接受预防性治疗，可防止出现继发病例，并可以避免脑膜炎球菌携带传染（证据级别：1）。
根据肺炎球菌感染性脑膜炎复发风险为1%～5%，委员会认为在暴发过一次肺炎球菌感染性脑膜炎之后，接种肺炎球菌疫苗十分有益；对于存在脑脊液漏的细菌性脑膜炎患者，接种肺炎球菌疫苗对于减少复发有帮助；对于存在脑脊液漏的细菌性脑膜炎患者，可考虑接种流感嗜血杆菌b型和脑膜炎球菌疫苗（根据当地流行病学特征，可选择血清型C型、B型或A/C/Y/W型四价疫苗）（证据级别：3）。
对于流行性脑脊髓膜炎患者的家庭接触者和其他密切接触者，强烈推荐采用包含头孢曲松、环丙沙星或利福平的抗菌药物预防性治疗（剂量见表3）（推荐等级：A）。
表3流脑患者密切接触者抗菌药物预防性治疗推荐剂量
在暴发过一次肺炎球菌感染性脑膜炎之后，以及脑脊液漏患者在重建硬脑膜屏障后，推荐接种肺炎球菌疫苗。对于存在脑脊液漏的患者，可考虑再补种流感嗜血杆菌b型和脑膜炎球菌疫苗（推荐等级：B）。
9.社区获得性细菌性脑膜炎并发症如何处理？
在暴发过一次肺炎球菌感染性脑膜炎之后，以及脑脊液漏患者在重建硬脑膜屏障后，推荐接种肺炎球菌疫苗。对于存在脑脊液漏的患者，可考虑再补种流感嗜血杆菌b型和脑膜炎球菌疫苗（推荐等级：B）。
在大样本的细菌性脑膜炎儿童和成人患者中，发现该病可出现神经并发症和全身性并发症。对于神经功能恶化的患者，常需进行脑成像（MRI或CT）检查，特定病例可能还需进行反复腰穿和脑电图（证据级别：2）。
细菌性脑膜炎并发脑积水、硬膜下积脓和脑脓肿者，可能需要神经外科干预（证据级别：3）。
由于细菌性脑膜炎发病中常并发神经和全身性并发症，医生应当警惕识别这些并发症，对病情恶化进行辅助检查，并在必要时开始具体治疗（见表4和表5）（推荐等级：A）。
表4新生儿细菌性脑膜炎常见并发症
表5成人细菌性脑膜炎常见并发症
10.社区获得性细菌性脑膜炎患者应如何随访？
有相当大比例的儿童和成年细菌性脑膜炎患者可发生后遗症，最常见的包括耳聋、神经心理缺陷和局灶性神经功能缺陷（证据级别：2）。
病程中需尽早发现耳聋，有助于对严重耳聋患者行有效的人工耳蜗植入（证据级别：2）。
对于细菌性脑膜炎儿童和成人患者，应当在住院期间行耳聋检测（耳声发射）。若发现耳聋，应将患者转诊至耳鼻喉科医生处行人工耳蜗植入（推荐等级：A）。
不推荐常规行神经心理学检查。如果发生了认知缺陷，应当行神经心理学检查，可将患者转诊至（神经）心理学家/康复医生处治疗（推荐等级：B）。
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《指南》解读。
胡家胜，中国实用儿科杂志Vol.32（10）：-
1关键问题：特定人群（新生儿、儿童、免疫力低下患者）患社区获得性细菌性脑膜炎的病原体特点变化
新生儿细菌性脑膜炎最常见的病原体是无乳链球菌和大肠埃希菌，约占所有病例数的2/3（证据级别2级）。于生后1周内发病的新生儿，感染途径主要是通过产道垂直传播。而生后第2～6周内起病者，感染途径多来自院内感染或水平传播。
既往认为，B型流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌是儿童期细菌性脑膜炎最主要的3种致病菌。20世纪90年代针对流感嗜血杆菌疫苗接种普及后，由流感嗜血杆菌引起的细菌型脑膜炎已很少见。随着流感嗜血杆菌疫苗和脑膜炎奈瑟菌C群疫苗接种普及，此2种病原体导致的脑膜炎病例数明显下降。目前认为，儿童期（新生儿除外）细菌性脑膜炎最常见的病原体是脑膜炎奈瑟菌和肺炎链球菌（证据级别2级）。
获得性免疫缺陷导致的疾病（如癌症、糖尿病、乙醇中毒、HIV感染）、遗传性疾病（如低丙种球蛋白贫血、晚期补体成分缺乏）或医源性因素（如使用免疫抑制药物或脾切除术后）都会增加细菌性脑膜炎的风险。但不同病原体侵犯的易感人群分布有所差异。脾切除术后或脾功能减退状态、慢性肾脏或肝脏疾病、HIV感染、乙醇中毒、低丙种球蛋白血症、糖尿病和使用免疫抑制药物患者，肺炎链球菌性脑膜炎的发病率会明显增加。而补体系统缺陷患者感染脑膜炎奈瑟菌性脑膜炎风险明显增加。与流感嗜血杆菌脑膜炎感染相关的疾病具体包括糖尿病、乙醇中毒、脾切除术、多发性骨髓瘤、免疫缺陷如低丙种球蛋白血症。李斯特菌脑膜炎更常见于年龄＞60岁的老年患者和那些获得性免疫缺陷病患者，如糖尿病、癌症和使用免疫抑制药物者。
2关键问题：社区获得性细菌性脑膜炎的临床特点及诊断准确性现状
新生儿细菌性脑膜炎临床特点具有非特异性，多表现为易激惹、进食差、呼吸困难、皮肤苍白或花斑纹、高血压或低血压等，约有25%的病例误诊为脓毒性休克（证据级别2级）。其中呼吸困难为常见的新生儿细菌性脑膜炎初始症状之一，而发热（6%～39%）和癫痫发作（9%～34%）比较少见，其中癫痫发作主要多见于无乳链球菌脑膜炎患儿。生后24h内发生的新生儿无乳链球菌脑膜炎初始症状中，以神经系统起病的比例仅为63%，主要是呼吸系统症状（72%），其次为心血管系统症状（69%）。因此，通过临床特征来评估新生儿细菌性脑膜炎诊断的准确性较低，容易出现误诊漏诊，需要行腰椎穿刺脑脊液（CSF）检查进一步明确诊断。
细菌性脑膜炎患儿最常见的临床特征是发热、头痛、颈项强直和呕吐，临床体征无特异性（证据级别2级）。通常以发热、寒战、呕吐、畏光和严重头痛起病。年长儿比年幼儿临床特征更典型，年龄越小，头痛、畏光、呕吐、颈项强直症状和体征越不明显。有报道头痛症状在1岁儿童所占比例仅为2%～9%，而5岁以上的儿童达到75%。发热是儿童期细菌性脑膜炎最常见的症状，发生率为92%～93%。其次是呕吐症状，发生率为55%～67%。癫痫发作占10%～56%。意识状态改变见于13%～56%患儿。此外，一些特殊症状或体征可能提示特定病原菌感染，如皮肤瘀点、紫癜样皮疹，通常是脑膜炎奈瑟菌感染的征象，而肺炎链球菌性脑膜炎皮疹相对少见。临床体征对诊断准确性的判断亦有所不同，有研究显示，颈项强直的诊断敏感度为51%、Kernig征为53%、Brudzinski征为66%。因此，不能依靠特殊体征做出细菌性脑膜炎的诊断（证据级别2级）。
3关键问题：细菌性脑膜炎诊断流程的敏感性；CSF和血清实验室指标对诊断细菌性脑膜炎的证据级别和推荐等级
见表1。ESCMID共检索出篇关于细菌性脑膜炎诊断和鉴别诊断相关文献，发现没有一种现有诊断流程的敏感度可达%，提示按现有流程进行细菌性脑膜炎的诊断，有可能出现漏诊（证据级别2级）。预测模型都只是区分病毒性和细菌性脑膜炎，均有局限性，而在临床实践中，有许多其他病因需要考虑。此外，这些诊断策略算法限定某些被研究群体，不包括某些特定群体，例如新生儿，进一步限制其在临床实践中应用。同时依据流程进行诊断虽有助于指导急性细菌性脑膜炎疑似病例的管理，但当考虑是否启动经验性抗菌药物治疗及辅助治疗时，临床判断仍是关键（推荐等级C级）［9］。
细菌性脑膜炎的诊断需要通过CSF检查来证实。CSF培养阳性结果对于明确病原体有重要意义，并且体外药敏试验可更好地指导最佳抗生素的选择。当CSF培养阴性时，革兰染色、乳胶凝集、免疫层析抗原测试和PCR检测可提供额外的信息。如果没有CSF检查，血清炎症指标对诊断可能提供支持性依据。有个别研究评估了CSF趋化因子、细胞因子、补体和代谢物水平测定对诊断细菌性脑膜炎的诊断价值。这些指标相对于常规标准诊断指标而言，可重复性差，则不能应用于临床。
4关键问题：细菌性脑膜炎患儿腰椎穿刺术的时机和风险评估
腰椎穿刺术（腰穿）对于细菌性脑膜炎的诊断至关重要，不仅能够明确诊断而且可以明确致病菌，从而合理选用敏感抗生素。但腰穿之前，需了解是否存在禁忌证，如占位性病变患者腰穿后发生脑疝的风险增高。指导委员会达成共识：在儿童（除新生儿外）腰穿前进行颅脑计算机断层扫描（CT）检查的适应证应同成人。对于新生儿，目前还没有数据指导腰穿前的辅助检查应用。但如果在头颅影像学检查后行腰穿，又会延迟抗生素治疗，因此，需通过临床特征识别占位性病变高危患者（证据级别3级）。
强烈推荐（推荐等级A级）：（1）对于下列患者，在腰穿以前必须进行头颅影像学检查：①有局灶性神经功能损害（排除脑神经麻痹）；②新发的癫痫发作；③严重意识障碍（Glasgow昏迷评分＜10分）；④严重免疫低下状态，如接受器官移植受体或人类免疫缺陷病毒（HIV）感染患者。对于缺乏上述特征者，不建议在腰穿之前进行头颅影像学检查。（2）抗生素治疗的时机对细菌性脑膜炎结局有很大影响，通常延迟治疗原因之一是由于腰穿前行头颅影像学检查。强烈建议启动抗菌药物治疗前时间不应超过1h，必须在临床怀疑该诊断时立即开始经验性治疗，即使尚未明确诊断。
5关键问题：如何确定最佳的抗菌药物治疗及疗程
5.1 经验性抗生素治疗 经验性抗生素的选择治疗取决于年龄和该地区肺炎链球菌对青霉素和第三代头孢菌素的敏感性（见表2）。由于新生儿感染的病原体分布与儿童有别，所采用的经验性抗生素治疗策略是不同的。当出现对肺炎链球菌敏感性下降时，经验性治疗应包括万古霉素或利福平。但是，一些专家建议使用头孢曲松或头孢噻肟作为经验治疗而不是万古霉素或利福平，除非有对第三代头孢菌素耐药的依据［最小抑菌浓度（MIC）＞2mg/L］。
5.2 致病菌明确后的抗生素选择和治疗疗程 通过培养确定致病菌及药敏试验后，可以指导医生选择最佳的抗生素治疗（见表3）。
5.2.1 肺炎链球菌 尽管耐药率在不同国家之间有些差别，但目前肺炎链球菌（streptococcuspneumoniae）对青霉素和第三代头孢菌素的敏感性下降是欧洲国家都面临的一个日益严重的问题。所以，当明确肺炎链球菌感染后，在药敏结果未出来之前，经验性治疗应结合当地耐药率情况而定，建议在第三代头孢菌素基础上，添加万古霉素或利福平治疗是对药物敏感性下降肺炎链球菌脑膜炎的最佳方案，建议治疗疗程为10～14d。5.2.2 脑膜炎奈瑟菌 在过去几十年中，有一定比例的脑膜炎球菌性脑膜炎患者中脑膜炎球菌菌株中对青霉素敏感性下降。因此，对于疑似脑膜炎球菌性感染的细菌性脑膜炎患者，基于局部流行病学对青霉素耐药情况，在药敏试验结果出来前，第三代头孢菌素应作为首选治疗。建议治疗疗程为7d。5.2.3 李斯特菌感染性单核细胞增生症 李斯特菌感染性单核细胞增生症脑膜炎的标准治疗包括阿莫西林、氨苄青霉素或青霉素G。庆大霉素添加治疗可作为李斯特菌感染性脑膜炎治疗方法，然而对于有肾功能衰竭者需谨慎。没有研究评估李斯特菌感染性单核细胞增生症脑膜炎治疗疗程，建议21d或更长时间。5.2.4 金黄色葡萄球菌 对于金黄色葡萄球菌性脑膜炎，治疗推荐氟氯西林、萘夫西林、苯唑西林，或者联合磷霉素或利福平。万古霉素推荐用于耐甲氧西林的葡萄球菌脑膜炎。利奈唑胺可作为在万古霉素耐药（MIC＞2.0mg/L）或有万古霉素禁忌证者选用。甲氧苄啶、磺胺甲恶唑或达托霉素只用于挽救治疗选择，虽然只有少数病例报道支持其在葡萄球菌性脑膜炎中的应用。利福平和磷霉素不能作为单药治疗，这样可以避免耐药性的产生。虽然目前没有葡萄球菌性脑膜炎中的治疗疗程对比研究，建议治疗疗程至少14d。如果葡萄球菌被确定为脑膜炎致病菌，则应考虑其他感染部位，如心内膜炎或脊髓硬膜外脓肿，这需要外科手术干预，并延长抗生素治疗时间。5.2.5 CSF培养阴性患者 对于CSF常规检查提示细菌性脑膜炎而在CSF培养和其他检测（例如PCR法）结果阴性，并且没有其他病原体检出依据（如血培养、皮肤瘀斑培养），建议治疗疗程至少2周。
6关键问题：地塞米松在细菌性脑膜炎治疗时机、方法和注意事项
多项随机对照研究（RCT）证明，皮质类固醇对于炎性反应有免疫调节作用，并将其作为治疗策略之一。Cochrane荟萃分析中显示，虽然皮质类固醇不能降低总体病死率，但可减少耳聋和神经系统后遗症的发生（证据级别1级）。有数据支持在医疗保健水平较高的国家采用皮质类固醇治疗是获益的（新生儿除外）。而在低收入国家辅助使用皮质类固醇并未产生有利作用（证据级别1级）。目前仅有1个RCT研究是关于皮质类固醇在新生儿细菌性脑膜炎的应用，结果显示皮质类固醇治疗有效，但样本量小，研究对象有局限性，因此，目前不推荐新生儿细菌性脑膜炎使用地塞米松治疗（证据级别1级）。
关于地塞米松治疗的时机问题，目前规模最大的RCT研究结果显示，在首剂抗生素治疗之前或同时使用地塞米松，可以防止抗生素溶菌作用导致的炎性反应，但抗生素使用之后再使用地塞米松治疗的时机，目前还没有大样本数据。因此，指南建议地塞米松治疗时机可延迟到首剂抗生素治疗后4h内（证据级别3级）。
地塞米松辅助治疗对于不同致病菌导致细菌性脑膜炎预后影响有差异。Cochrane荟萃分析提示，辅助应用地塞米松可降低肺炎链球菌性脑膜炎患儿病死率，同时能有效减少所有病原体引起细菌性脑膜炎并发的耳聋和神经系统后遗症。《指南》认为，如果发现患者没有发生细菌性脑膜炎或确定的致病菌并非流感嗜血杆菌或肺炎链球菌，应停止地塞米松治疗（证据级别3级）。
关于地塞米松在细菌性脑膜炎使用推荐意见如下：（1）强烈推荐高收入国家使用地塞米松辅助治疗急性细菌性脑膜炎，儿童推荐剂量为每次0.15mg/kg，每6h1次，疗程为4d（推荐等级A级）；（2）强烈推荐在首剂抗菌药物治疗同时给予地塞米松治疗（推荐等级A级），最迟可延至首剂抗菌药物治疗后4h内使用（推荐等级C级）；（3）如果诊断发现并非为细菌性脑膜炎，或确定的致病菌并非流感嗜血杆菌或肺炎链球菌，建议停止地塞米松治疗（推荐等级B级）。
7关键问题：其他辅助治疗（如甘油、甘露醇、对乙酰氨基酚、低温治疗、抗癫痫药物治疗等）对细菌性脑膜炎的推荐意见
渗透剂（甘油、甘露醇和高渗盐水）传统上认为用于神经系统疾病治疗可以降低颅内压。有研究认为，患儿采用甘油可能存在有利作用，但也尚未获得有说服力的证据，因此，对儿童不推荐使用（证据级别1级）。对于常规使用甘露醇及高渗盐水治疗细菌性脑膜炎患者，也因无大样本研究证据，须进一步评估再得出最终结论及做出推荐（证据级别3级）。
低温治疗虽作为神经保护治疗手段已在严重神经创伤和缺氧性脑病中广泛研究，得出了不同的结论。但有RCT研究发现，低温治疗会导致细菌性脑膜炎患者病死率更高（证据级别1级）。因此，低温治疗不建议在细菌性脑膜炎中应用。
对乙酰氨基酚可以减轻炎性反应，改善发热症状。在对菌血症患者的研究数据表明，对乙酰氨基酚的应用可以改善预后，而对细菌性脑膜炎患者的研究中并未得出类似结论。ESCMID共检索19篇相关文章，其中有两篇RCT研究［19-20］均是将对乙酰氨基酚作为二次干预因子设计，没有观察到有益的效果，并不能改善结局（证据级别1级）。
抗癫痫药物治疗可作为继发性癫痫发作的对症处理，但没有RCT研究评估在没有癫痫发作情况下细菌性脑膜炎患者应用抗癫痫治疗的标准。
因此，不推荐常规使用甘露醇、对乙酰氨基酚、抗癫痫药或高渗盐水进行辅助治疗，细菌性脑膜炎禁忌使用低温处理和甘油（推荐等级D级）。此外，不推荐采用免疫球蛋白、肝素和活化的蛋白C进行辅助治疗（推荐等级D级）。
8关键问题：家庭接触者接受预防性治疗是否能减少病原体携带或继发疾病；社区获得性（肺炎链球菌）脑膜炎是否可以接种疫苗
密切接触脑膜炎球菌脑膜炎患者后患病风险增加～倍，其中家庭密切接触者的风险最高。研究表明头孢曲松、利福平和环丙沙星是最有效的预防药物，并且能彻底根除鼻咽部脑膜炎奈瑟球菌感染。因此，对流行性脑脊髓膜炎的家庭接触者和其他密切接触者接受预防性治疗，可防止出现继发感染病例，并可避免脑膜炎球菌携带传染（证据级别1级，推荐等级A级）。确定密切接触者24h内就应该启动预防性治疗，对患儿可选药物包括：（1）利福平：年龄＜3个月婴儿，每次5mg/kg，每日2次口服；年龄3个月至＜12岁，每次10mg/kg，每日2次口服（最大剂量mg）；年龄≥12岁按照每次mg，每日2次口服；疗程为2d。（2）头孢曲松：用法为每次mg，肌肉注射，疗程1次。
肺炎链球菌性脑膜炎复发风险为1%～5%。复发风险因素包括：创伤或手术后CSF渗漏，脾切除术后免疫低下或低丙种球蛋白血症等。《指南》建议，所有肺炎链球菌性脑膜炎患者需接种疫苗。出现CSF渗漏者除接受肺炎链球菌疫苗，可考虑同时接种流感嗜血杆菌和脑膜炎球菌疫苗（证据级别3级，推荐等级B级）。
9关键问题：社区获得性细菌性脑膜炎会有哪些并发症；当发生并发症时需要做什么辅助检查；如何处理
细菌性脑膜炎可能出现神经系统和全身性并发症，临床表现复杂。患儿可能出现精神差、局灶性神经功能缺损症状、血流动力学不稳定或呼吸功能不全等（证据级别2级）。并发症发生率因年龄和致病菌而异。新生儿细菌性脑膜炎常见并发症依次是抽搐（15%～34%）、脑积水（5%～6%）和脓毒症（2%）。
疑似神经系统并发症患儿需行头颅CT或磁共振成像（MRI，因其高分辨率作为首选，但CT检查更快捷方便）、反复腰穿和脑电图检查。然而，反复腰穿不一定有良好获益，因此不提倡把反复腰穿作为常规。当头颅影像学检查发现脑积水或占位性病变如硬膜下积液、脑脓肿或颅内出血时，采取必要的神经外科干预手段可预防脑疝发生，有时可以切除病灶。大多数阻塞性脑积水患儿需行侧脑室引流术。对于意识清楚的交通性脑积水患儿临床病情易于观察掌控，可考虑重复腰穿或外置侧脑室引流管，但并不是必要的治疗手段。
细菌性脑膜炎中亦会发生脑血管并发症，包括脑梗死、蛛网膜下腔出血、颅内出血和静脉窦血栓形成。颅内出血的发生与使用抗凝药物有关，因此，在细菌性脑膜炎患儿中这些药物要尽量避免使用。
10关键问题：社区获得性细菌性脑膜炎患儿随访管理（如耳聋检测、神经心理学评估）
细菌性脑膜炎最常见的严重后遗症包括耳聋（34%）、癫痫发作（13%）、运动功能缺失（12%）、认知缺陷（9%）、脑积水（7%）和视力丧失（6%），且1/5患儿可以同时合并多个后遗症（证据级别2级）。因此，对细菌性脑膜炎患者要及时进行听力筛查（证据级别2级）。首先入院时就先进行听力评估，儿童可采用耳声发射进行筛查，如果耳声发射测试失败，则需进行脑干听觉诱发电位或语音音频听力检查。由于耳聋可发生在脑膜炎后6～12个月，出院后也应该进行随访。超过30dB的耳聋或耳聋进行性加重患者，需要完善增强MRI、反复听力评估，并建议咨询耳鼻喉专家，看是否需要行耳蜗植入（推荐等级A级）；如果植入延迟，耳蜗纤维化和钙化后可能影响耳蜗植入的效果。
神经心理学检查在细菌性脑膜炎患儿中不是常规需要的，患儿应被告知可能会出现认知功能障碍（包括注意力不集中、认知缓慢、记忆缺陷）。如果怀疑有认知缺陷，应该完成神经心理学检查，并转诊至神经心理学专科或康复医生处治疗（推荐等级B级）。
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